ࡱ> G(bjbj[[;T995 ``8,36L$4ۛۛ4    `1`dwm\06ɒh11p ۛۛ} ^6`! : CARTA INTESTATA DELLENTE GESTORE Prot. n. _____ Luogo, data Spett.le CONSORZIO SOCIALE PAVESE Trasmessa mediante PEC allindirizzo  HYPERLINK "mailto:CONSORZIOSOCIALEPAVESE@PEC.COMUNE.PV.IT" consorziosocialepavese@pec.comune.pv.it Oggetto: Istanza di contributo a valere sul FONDO SOCIALE REGIONALE 2019 e contestuale trasmissione della rendicontazione delle attivit svolte nellanno 2018. Il /La sottoscritto/a C.F. nato/a.. provincia . Il . residente a cap. prov.. Via/piazza .. n. .. Telefono... e-mail . in qualit di Legale Rappresentante dellEnte: Denominazione _____________________________________________________________ P.IVA _________________________________CF __________________________ Via/Piazza ______________________________________________________n. _______ Comune ___________________________________Prov _______ CAP _____________ Telefono________________________________Fax ______________________________ E-mail____________________________________________________________________ Eventuale sito-web ________________________________________________________ Tipologia (contrassegnare): Azienda servizi alla personaAssociazione di ComuniAssociazione di volontariatoAssociazione genericaAssociazione di promozione socialeAssociazione di promozione sociale nazionaleAzienda sanitaria privataAzienda sanitaria pubblicaAzienda socialeAzienda specialeComuneComunit montanaConsorzio Consorzio di cooperative socialiCooperativa Cooperativa SocialeDitta individuale Ente MoraleEnte religiosoFondazioneImpresaSociet commercialeSociet di capitale a totale capitale pubblicoSociet di serviziUnioni di Comuni Con la presente richiede lassegnazione di un contributo a valere sul Fondo Sociale Regionale 2018 ai sensi di quanto disposto da Regione Lombardia con DGR XI/1978 del 22 luglio 2019, nonch dallAvviso Pubblico pubblicato sul sito del Consorzio Sociale Pavese per lerogazione di contributi a sostegno dei servizi, degli interventi e delle unit di offerta sociali presenti nel territorio del Consorzio Sociale Pavese Il contributo richiesto per lattuazione dei seguenti interventi e servizi, presenti e funzionanti nellanno 2019 sul territorio del Consorzio Sociale Pavese, di cui il richiedente lENTE GESTORE: Asilo Nido, Micro-Nido, Nido famiglia, o Centro Prima Infanzia pubblico Asilo Nido, Micro-Nido, Nido famiglia, o Centro Prima Infanzia privato Centro Ricreativo Diurno per Minori Centro di Aggregazione Giovanile Spese per collocamento di minori in comunit o in affido familiare Comunit educativa per Minori Comunit Familiare Alloggio allAutonomia Comunit Alloggio per Disabili e Centro di Pronto Intervento per Disabili Servizio di Assistenza Domiciliare per persone disabili (SADH) Centro Socio Educativo Servizio di Formazione allAutonomia Servizio di Assistenza Domiciliare per Anziani (SAD) Alloggi protetti per Anziani Centro Diurno per Anziani Comunit Alloggio Sociale Anziani (C.A.S.A) A tal fine, consapevole delle responsabilit e delle sanzioni penali previste dallart. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci e sotto la propria personale responsabilit, trasmette in allegato le seguenti schede nelle quali attestata la rendicontazione delle attivit a consuntivo 2018, ai fini dellammissione dellistanza e della determinazione del contributo da assegnare: N. ___ Scheda 1 - Asilo Nido N. ___ Scheda 2 - Micro-Nido N. ___ Scheda 3 - Nido-Famiglia N. ___ Scheda 4 - Centro Prima infanzia N. ___ Scheda 5 - Centro Ricreativo Diurno per Minori N. ___ Scheda 6 - Centro di Aggregazione Giovanile N. ___ Scheda 7 - Comunit educativa per Minori N. ___ Scheda 8 - Comunit Familiare N. ___ Scheda 9 Alloggio allAutonomia N. ___ Scheda 10 - Comunit Alloggio per Disabili e Centro di Pronto Intervento per Disabili N. ___ Scheda 11 - Centro Socio Educativo N. ___ Scheda 12 - Servizio di Formazione allAutonomia N. ___ Scheda 13 - Alloggi protetti per Anziani N. ___ Scheda 14 Centro Diurno per Anziani N.___Scheda 15 Comunit Alloggio Sociale per Anziani File Excel: affidi_consuntivo_2018 File Excel: servizi_domiciliari_consuntivo_2018 File Excel: costi e entrate servizi domiciliari 2018 Allega inoltre (solo per richieste di contributo inerenti unit dofferta residenziali per minori) la dichiarazione del legale rappresentante dellEnte gestore in cui si attesta di aver inserito nel gestionale Minori in Comunit (Minori Web) i dati riferiti ai minori accolti nellanno 2017, in modo completo e nei tempi indicati da Regione Lombardia. Consapevole che tali risorse sono finalizzate alla riduzione delle rette degli utenti, laddove richiesto, e comunque al sostegno dei bisogni delle famiglie, concorrendo alla realizzazione delle azioni previste dal Piano di Zona in attuazione della programmazione zonale. Precisa che tale riduzione avverr con le seguenti modalit: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Informa che, per ulteriori informazioni o chiarimenti, possibile contattare: NOME E COGNOME REFERENTE: .... UFFICIO DI RIFERIMENTO: .. TELEFONO: .. E-MAIL:.. C H I E D E I N F I N E che il contributo assegnato venga accreditato sul seguente Conto Corrente: Banca__________________________________________Agenzia________________________ Codice IBAN:  Intestato a ________________________________________________________________________ Distinti saluti. Timbro e Firma del Legale Rappresentante CARTA INTESTATA DELLENTE GESTORE Oggetto: FONDO SOCIALE REGIONALE 2019 Informativa e consenso al trattamento dei dati Io sottoscri________________________________________________________________, nato/a a _____________________________Prov. _______ Il ___________________________ Codice fiscale __________________________________________________________in qualit di Legale Rappresentante dellEnte_____________________________________________ in base a quanto disposto dall'Art. 13 del Dlgs 196/2003 con la presente dichiaro di essere informato/a circa il trattamento dei dati personali forniti ed in particolare che: Il conferimento dei dati necessario ai fini dellottenimento del contributo e un eventuale rifiuto impedisce all Ufficio di Piano di dar seguito alla richiesta; sono raccolti e utilizzati dal Consorzio Sociale Pavese per la concessione del contributo richiesto e sono utilizzati con modalit e criteri strettamente necessari allo scopo, in attuazione della DGR XI/1978 del 22 luglio 2019; sono comunicati ai soggetti preposti per la conclusione delliter procedurale, appartenenti allEnte gestore, nonch agli Enti individuati nella DGR 501/2018 ai fini dellassolvimento dei debiti informativi in relazione allutilizzo del Fondo Sociale regionale 2019; Il trattamento realizzato secondo le prescrizioni stabilite dal decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, anche con lausilio di strumenti informatici. Dichiaro inoltre di essere consapevole che posso rivolgermi, in ogni momento, ai responsabili del trattamento dei dati per farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, posso chiederne il blocco e oppormi al loro trattamento, se trattati in violazione del decreto legislativo n. 196/2003. Nel caso tale richiesta renda improcedibile listruttoria, il contributo richiesto non sar erogato. Data________________________ Firma_____________________________________________ Timbro e Firma del Legale Rappresentante     #p  6 7 9 < J N  ÷èè÷Å{{{{{{shhhb`OJQJhB7{OJQJhOJQJ^Jhq>hb`OJQJ^JhNb5OJQJhq>hb`0JOJQJjhq>hb`OJQJUhq>hb`5OJQJhq>hb`OJQJhq>hb`CJOJQJ$hq>hb`5B*CJOJQJphYYY"hb`h*>5:CJOJQJaJ$#$px8 9 : ; <  O dhgd$~^`~a$gdb`gdb`$a$gdb` $a$gdb`d\$gdb` $d\$a$gdb`$-DM a$gdb`$a$gd*>   j & ' ( D E b y  & F$If^gdb`^gdb` & Fgdb` $`a$gdb` $^a$gdb`$ & Fda$gdb`$a$gdb` 2F5555 & F$If^gdb`kd$$IfF\d }&&=  t0644 lap(yt?L23CT[lF5555 & F$If^gdb`kd$$IfF\d }&&=  t0644 lap(yt?LlmxF55555 & F$If^gdb`kd$$IfF\d }&&=  t0644 lap(yt?L(kd|$$IfF\d }&&=  t0644 lap(yt?L & F$If^gdb` $If^gd?L?R5kdP$$IfF\d }&&=  t0644 lap(yt?L & F$If^gdb`Rcde(kd$$$IfF\d }&&=  t0644 lap(yt?L $If^gd?L & F$If^gdb`ef  g  71Nh?@]z^gdb`  & Fgdb`m$$a$gdb`  }gh NOP׹̱ı̛̱̓̂qehDB*OJQJph hh5B*OJQJph hhb`5B*OJQJphhB7{OJQJhB7{hb`OJQJhq>hOJQJhOJQJhq>hOJQJhb`OJQJhq>hb`OJQJhOJQJhhB7{OJQJhhb`OJQJhhOJQJ"z+\1i P6)$$d%d&d'dNOPQa$gd$a$gdb`  & Fgdb`m$~/ \ b c z ɶucVI5:CJOJQJaJhq>hb`OJQJ^JhB7{B*OJQJ^Jph!hq>hb`B*OJQJ^Jph)hq>hb`B*CJOJQJ^JaJph$hq>hb`5B*OJQJ^JphhDhb`CJOJQJhq>hb`OJQJhq>hb`B*OJQJphhq>hDB*OJQJphNONO $$Ifa$gd?L$dh7$8$H$a$gdb`$7$8$H$a$gdb`$7$8$H$a$gdb`gdD$a$gdb`$dh7$8$H$a$gdb`Ff $$Ifa$gd?L  2 \ ] ^ _ ` a b c d e f g h i j k l m n o p $a$gdB$a$gd*>h7$8$H$^`hgdb` 7$8$H$gdb`p q r s t u v w x y z { | } ~  $a$gdB (~^`~gdB$-DM a$gdB$a$gdB !U!m!!!!!!"("C"D""##]$|$%ػبvfS$hhCJOJPJQJ^JaJhBCJOJPJQJ^JaJhothBOJQJ^JhBOJQJ^JhBOJQJhOJQJhothBOJQJ$hothBCJOJPJQJ^JaJ'hothB5CJOJPJQJ^JaJh5OJQJhothB5OJQJhB5OJQJ$hothB5B*CJOJQJphYYY !C"D""#~$%$&%&''''( (2(3($h7$8$H$^`ha$gdBh7$8$H$^`hgdB($a$gdB(gdB ( & F*gdB ($ & F*a$gd ($ & F*a$gdB$a$gdBgd%%%%%%' (2(3(4(5(6(8(9(;(<(>(?(A(E(F(G(ʺʩxtxtxtxtpthuh)vjh)vUhb`hCJOJQJaJhothBCJOJQJaJhothBOJQJ!hothBB*OJQJ^JphhCJOJPJQJ^JaJ$hothBCJOJPJQJ^JaJ$hothB7{CJOJPJQJ^JaJhB7{CJOJPJQJ^JaJ3(4(5(7(8(:(;(=(>(@(A(B(C(D(E(F(G($a$gd}$a$gd0^gd!|h7$8$H$^`hgdB9 0&P 1h:p\. 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